Wer wegen einer Behinderung oder erheblicher Gehprobleme alltägliche Wege nicht mehr zumutbar zurücklegen kann, kann bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragen, dass sie die Kosten für ein Seniorenmobil übernimmt. Entscheidend sind der medizinische Bedarf und die Eignung des Fahrzeugs. Das Alter oder ein ärztliches Rezept allein reichen nicht aus.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten, wenn die versicherte Person das Seniorenmobil im konkreten Fall braucht, um eine Behinderung auszugleichen oder ein anderes gesetzlich vorgesehenes Versorgungsziel zu erreichen. Sie prüft den Antrag und entscheidet, ob sie das Fahrzeug übernimmt. Kaufen Sie es erst danach.
Wann die Krankenkasse ein Seniorenmobil bezahlt
Nach § 33 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) besteht ein Anspruch auf ein Hilfsmittel, wenn es zum Beispiel eine Behinderung ausgleicht. Es muss für die konkrete Versorgung erforderlich sein und darf kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sein. Ein Wunsch nach mehr Komfort oder einem größeren Aktionsradius begründet für sich genommen keinen Anspruch.
Bei motorisierten Mobilitätshilfen zählt besonders, ob die versicherte Person wichtige Wege im Nahbereich der Wohnung ohne das Hilfsmittel nicht zumutbar zurücklegen kann. Eine pauschale Kilometergrenze gibt es dafür nicht. Die Krankenkasse betrachtet die tatsächlichen Einschränkungen und die benötigten Wege im Einzelfall.
Für den Antrag reicht es deshalb nicht, nur eine Diagnose anzugeben. Beschreiben Sie, welche Wege Sie im Alltag nicht mehr schaffen, welche Schmerzen oder Belastungen dabei auftreten und ob Sie Hilfe von einer anderen Person brauchen. Erklären Sie auch, warum Gehstock, Rollator oder ein vorhandener Rollstuhl nicht ausreichen und weshalb das vorgeschlagene Elektromobil Ihren Bedarf deckt.
Was das Rezept belegt
Eine ärztliche Verordnung oder Stellungnahme kann belegen, dass Sie das Fahrzeug aus medizinischen Gründen brauchen. Sie verpflichtet die Krankenkasse aber nicht zur Zahlung: Die Kasse prüft selbst, ob das Hilfsmittel nötig und geeignet ist und ob die Kosten angemessen sind.
Ein Rezept ist außerdem nicht in jedem Fall zwingend vorgeschrieben. Nach § 33 Absatz 5a SGB V ist grundsätzlich eine Verordnung nötig, wenn eine ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Auch wenn die Kasse auf eine vorherige Genehmigung verzichtet, kann sie trotzdem eine Verordnung verlangen. Für ein Seniorenmobil ist es dennoch sinnvoll, den Antrag durch eine konkrete ärztliche Einschätzung zu stützen. Darin sollte stehen, welche funktionellen Einschränkungen bestehen und welchen Zweck das Fahrzeug erfüllen soll.
Welches Seniorenmobil infrage kommt
Die Produktgruppe 18 des Hilfsmittelverzeichnisses der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst Elektromobile sowie Kranken- und Behindertenfahrzeuge. Elektromobile kommen damit grundsätzlich als Hilfsmittel infrage. Die Aufnahme der Produktart bedeutet jedoch nicht, dass die Kasse jedes Fahrzeug bezahlt, das im Handel „Seniorenmobil“ heißt.
Die Bezeichnung kann ein medizinisch ausgerichtetes Elektromobil ebenso meinen wie einen klappbaren Elektroroller oder ein Freizeitfahrzeug. Die Krankenkasse beurteilt das konkrete Produkt und seinen medizinischen Zweck. Auch die Aufnahme einer Produktart ins Hilfsmittelverzeichnis begründet noch keinen Anspruch auf genau dieses Modell. Umgekehrt kann ein Anspruch im Einzelfall auch für ein Hilfsmittel bestehen, das dort nicht aufgeführt ist.
Ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen zeigt eine mögliche Abgrenzung: In einem konkreten Fall lehnte das Gericht die Kosten für einen klappbaren Elektroroller mit Sitz ab. Es stufte das Fahrzeug als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ein. Elektromobile sind damit nicht grundsätzlich ausgeschlossen, denn sie sind als Hilfsmittel erfasst. Entscheidend sind die Bauart, der Zweck und der Bedarf der einzelnen Person.
Antrag vor dem Kauf stellen
Klären Sie zuerst mit der Ärztin oder dem Arzt und einem Hilfsmittelanbieter, welches Fahrzeug Ihren Bedarf deckt. Reichen Sie dann den Antrag bei der Krankenkasse ein und warten Sie die Entscheidung ab, bevor Sie das Fahrzeug bestellen. Wenn Sie es vorher kaufen, ist nicht sicher, dass die Kasse die Kosten später erstattet.
Fügen Sie dem Antrag eine ärztliche Verordnung oder Stellungnahme und Angaben zu Ihren Einschränkungen im Alltag bei. Erklären Sie auch, warum vorhandene Hilfen nicht ausreichen. Ein Kostenvoranschlag des Anbieters kann ebenfalls nützlich sein. Eine bundesweit einheitliche Liste mit zwingenden Unterlagen speziell für Seniorenmobile gibt es nicht. Fragen Sie die Krankenkasse, welche Nachweise sie für Ihren Antrag benötigt.
Ein Anbieter, der Vertragspartner der Krankenkasse ist, kann Sie bei der Auswahl und den Unterlagen unterstützen. Wenn die Kasse den Antrag bewilligt, gelten die vertraglich vereinbarten Preise. Sie kann das Hilfsmittel auch leihweise bereitstellen. Lassen Sie sich vor einer Bestellung erklären, welches Fahrzeug die Kasse genehmigt und welche Kosten Sie gegebenenfalls selbst tragen.
Bei einer Ablehnung Widerspruch einlegen
Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt grundsätzlich einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Prüfen Sie die Rechtsbehelfsbelehrung, also den Abschnitt im Schreiben, der erklärt, wie Sie gegen den Bescheid vorgehen können. Lassen Sie die Frist nicht verstreichen, während Sie noch Unterlagen sammeln.
Gehen Sie in Ihrer Begründung auf die konkreten Gründe für die Ablehnung ein. Wenn die Kasse meint, der medizinische Bedarf sei nicht ausreichend belegt, kann eine zusätzliche ärztliche Stellungnahme helfen. Wenn die Kasse vorhandene Hilfsmittel für ausreichend hält, beschreiben Sie genauer, welche Wege Sie damit nicht schaffen und warum Sie das beantragte Fahrzeug brauchen. Sie können außerdem das Gutachten des Medizinischen Dienstes anfordern, wenn die Kasse ihre Entscheidung darauf stützt.
Im Widerspruchsverfahren prüft die Krankenkasse den Antrag erneut. Eine Bewilligung folgt daraus nicht automatisch. Bleibt die Kasse bei ihrer Ablehnung, ist nach dem Widerspruchsverfahren eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.