Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung

Nicht selten verweigern private Krankenversicherer eine vollständige Erstattung der Kosten für Heilmittel, in der Regel für Physiotherapie, oder von zahntechnischen Leistungen (Labor und Materialien). Dies wird meist damit begründet, dass die abrechneten Preise, häufig Stundensätze, überhöht wären und nicht den üblichen und angemessenen Preisen entsprächen. Zum Beweis werden andere Ärzte und Therapeuten genannt, die die gleiche Leistung angeblich günstiger erbringen würden. Bei zahntechnischen Leistungen wird zudem nicht selten auf die „Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen“ (BEB) oder das „Bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen“ (BEL) verwiesen.

Was ist im Versicherungsvertrag geregelt?

Um die Berechtigung der Leistungskürzung prüfen zu können, muss man zuerst seinen Vertrag kennen. Ist dort eine bestimmte Preisliste enthalten? Dann gilt diese natürlich. Voraussetzung ist aber, dass diese Preisliste auch tatsächlich vereinbart wurde. Nicht zulässig ist es, wenn der Versicherer diese einseitig zugrunde legt. Daneben gelten natürlich die sonstigen tariflichen Vereinbarungen.

Wie hoch dürfen die abgerechneten Preise sein?

Wenn es keine vertragliche Vereinbarung gibt, muss die Angemessenheit und Üblichkeit immer im Einzelfall festgestellt werden. Für spricht zunächst, dass Kosten so in Rechnung gestellt wurden. Dass diese unangemessen hoch oder nicht ortsüblich wären, muss dann der Versicherer beweisen. Maßstab für die Ortsüblichkeit ist die jeweilige Region. Der Rückgriff auf die BEB- oder BEL-Liste wird von den Gerichten oftmals zu recht für unzulässig gehalten. Trägt der Versicherer niedriger Preise als die in Rechnung gestellten vor, muss er nachweisen, wie er diese ermittelt hat. Kann er das nicht, bestehen gute Chancen den vollständigen Kostenersatz durchzusetzen.

Wie kann man sein Recht durchsetzen?

Die Versicherten können sich an den Ombudsmann für die private Krankenversicherung wenden. Leider führt dies aber oftmals nicht zum gewünschten Erfolg. Um sein Recht durchzusetzen ist daher der Gang zum Rechtsanwalt manchmal unumgänglich. Bereits die Einschaltung eines Rechtsanwaltes wie Dr. Schäfer, Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht (www.atsrecht.de),  kann dazu führen, dass der Versicherer nachzahlt. Viele Versicherer spekulieren aber darauf, dass die Versicherten die damit verbundenen Kosten scheuen. Wer eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen hat, ist hier im Vorteil.

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